Registrar a un Adulto Mayor

1. Identidad y Contacto

Nombre y Apellido del adulto mayor *

Edad *

Fecha de nacimiento *

Género *

Femenino Masculino Prefiere no decir

Número de teléfono *

Correo electrónico (Opcional)

¿Cuenta con un familiar o responsable de contacto? *

Sí No

Nombre de la Residencia / Institución *

Nombre del referente en la institución *

Rol del referente *

¿La persona mayor puede leer por sí misma? *

Sí, lee de forma independiente No, necesita que le lean A veces (depende del tamaño de letra)

¿Puede escribir por sí misma? *

Sí, escribe de forma manuscrita No, necesita dictar la carta Con ayuda (guía o transcripción física)

¿La institución/familia puede asistir en lectura y escritura? *

Sí No

Frecuencia de acompañamiento disponible *

Siempre que se necesite Ocasionalmente (tiempo limitado) Solo en caso de extrema necesidad

Temas que disfruta o le interesa compartir *

¿Hay algún tema que debería evitarse? (Opcional)

¿Hay alguna situación emocional o tema sensible que deba tenerse en cuenta para el vínculo? (Opcional)

¿Cuenta con consentimiento informado para participar del programa? *

Para participar, el adulto mayor (o su tutor legal) debe manifestar explícitamente estar de acuerdo con el intercambio.

Sí, contamos con su consentimiento No todavía / En trámite